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お気軽にお問い合わせください

下記の事務局メールアドレスより、ご連絡ください。

ご連絡の際には、下記の項目の1~10 について、記載・入力をお願いたします。


※メールでのご連絡が不都合な場合は、郵送・FAXでご連絡をお願いします。(可能であれば、お電話以外の方法でご連絡をお願いします)

※住所、電話、FAXの宛先につきましては、広島「もみじの会」専用ではありませんので、ご連絡の際には、広島「もみじの会」事務局宛であることを明記・お知らせください。

事務局である病院にご迷惑にならないよう、ご配慮をお願いいたします。

e-mail mail@hiroshima-momiji.sakura.ne.jp
所在地 〒734-8551
広島市南区霞1-2-3
広島大学医学部小児科気付
電話 082-257-5212
FAX 082-257-5214

ご連絡時に記載をお願いしたい項目

  1. 名前(漢字)
  2. 名前(フリガナ)
  3. 生年月日
  4. 性別
  5. 住所・連絡先
  6. 電話番号
  7. FAX番号
  8. E-mailアドレス
  9. 保護者氏名
  10. 受診病院

(は必須項目になります)

お返事の必要な方は、E-mailアドレスを必ずご記入ください


入会を希望される方

会則を確認のうえ、上記「お問い合わせ方法」のいずれかの方法でご連絡ください。(会則はこちらから)
その際に上記1~10の項目について記載頂けますようお願いいたします。
ご連絡いただいた方に、入会申込書等をお送りいたします。


なお、当ホームページの事務局メールアドレスを利用される場合も、正式入会は書面にて再度お願いします。
インターネットを利用し、情報を送信をする際に個人情報を保護する保証ができませんので、ご注意ください。
※もみじの会にお送りいただいた個人情報は連絡など、目的以外には使用いたしません。

 入会申込書はこちらのPDFをご利用ください

退会を希望される方

事務局へご連絡頂けますようお願いいたします。

 

お問い合わせ

まずはお気軽にご連絡下さい。
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