１型糖尿病を中心とした、患者と家族の会です

お気軽にお問い合わせください

下記の事務局メールアドレスより、ご連絡ください。

ご連絡の際には、下記の項目の1～10 について、記載・入力をお願いたします。

※メールでのご連絡が不都合な場合は、郵送・FAXでご連絡をお願いします。(可能であれば、お電話以外の方法でご連絡をお願いします)

※住所、電話、FAXの宛先につきましては、広島「もみじの会」専用ではありませんので、ご連絡の際には、広島「もみじの会」事務局宛であることを明記・お知らせください。

事務局である病院にご迷惑にならないよう、ご配慮をお願いいたします。

ご連絡時に記載をお願いしたい項目

1. 名前(漢字)※
2. 名前(フリガナ)※
3. 生年月日※
4. 性別※
5. 住所・連絡先
6. 電話番号※
7. FAX番号
8. E-mailアドレス※
9. 保護者氏名
10. 受診病院

(※は必須項目になります)

お返事の必要な方は、E-mailアドレスを必ずご記入ください

入会を希望される方

会則を確認のうえ、上記「お問い合わせ方法」のいずれかの方法でご連絡ください。(会則はこちらから)
その際に上記1～10の項目について記載頂けますようお願いいたします。
ご連絡いただいた方に、入会申込書等をお送りいたします。

なお、当ホームページの事務局メールアドレスを利用される場合も、正式入会は書面にて再度お願いします。
インターネットを利用し、情報を送信をする際に個人情報を保護する保証ができませんので、ご注意ください。
※もみじの会にお送りいただいた個人情報は連絡など、目的以外には使用いたしません。

　入会申込書はこちらのPDFをご利用ください

退会を希望される方

事務局へご連絡頂けますようお願いいたします。